Обсессивный синдром: формы проявления и диагностика болезни

Обсессии при разных неврозах сопровождаются тяжелым аффективным самочувствием (состоянием), определяющимся слабостью перед ними. Часто пациенты не понимают, от чего им труднее: от навязчивых мышлений или от волнений беспомощности во время одоления этих мышлений.

Формы проявления болезни

А. В. Снежневский (1983) навязчивые явления делит на следующие формы: образные, чувствительные (часто крайне тяжелым содержанием) и отвлеченные (безразличные по своему содержанию). К образной форме относятся навязчивые воспоминания, кощунственные мысли (контрастные представления), навязчивые сомнения, навязчивые опаски невозможность выполнения первичных действий и др., к отвлеченной — навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, фамилий, определений, бесплодное навязчивый-счет, мудрствование («умственная жвачка») и др.

Навязчивые состояния разделяют на моторной (компульсии) сферах, эмоциональной (фобии) и навязчивости в интеллектуальной. Это разделение можно считать условным, так как в той или иной степени в каждом навязчивом явлении содержатся и движения, и страхи, и навязчивые мысли, тесно взаимосвязанные. Примером этому могут послужить пациенты, страдающие тяжелыми формами невроза навязчивых состояний. У таких пациентов иногда вырабатываются защитные действия (поступки) различного характера в виде так называемых ритуалов.

Навязчивые явления типа «умственной жвачки» проявляются в навязчивых сомнениях и мышлениях, сопровождающих различные занятия пациентов. Зарождаясь при выполнении различных занятий интеллектуального характера, они вынуждают пациентов вернуться к одним и тем же мыслям, много раз проверять исполненную работу, пересчитывать, перечитывать, доводя до состояния усталости, утомления.

Навязчивые сомнения иногда могут проявляться неуверенностью в верности и законченности разных действий с непрерывным стремлением проверять их выполнение. Так, больные много раз проверяют, выключен ли утюг, заперта ли дверь и т.д. В то же время настоящие (реальные) события в значительно меньшей мере притягивают их интерес.

Обсессивно-фобические нарушения

Навязчивый счет (аритмомания) иногда имеет при неврозах и самостоятельное, не зависимое значение, но все же чаще встречается в фобическом синдроме, приобретая охранительно-ритуальный характер. Например, пациент почти всегда пересчитывает какие-нибудь предметы (ступени, оконные переплеты, производит в уме счетные операции, ножки стульев и др. (обсессивно фобические расстройства)), чтобы не заболеть какой-нибудь опасной болезнью (например, раком). К отмеченным, безразличным по своему содержанию навязчивым явлениям относится также повторение в памяти разных забытых имен, дат, навязчивое припоминание названий (ономатомания).

Навязчивые воспоминания, как правило, выражаются в непреодолимо появляющемся в сознании пациента воспоминании, чаще всего относящемся к пенхотравмирующей ситуации, явившейся основанием невротического срыва, или каких-нибудь досадных событий в прошлом.

Навязчивые движения, или действия при неврозах иногда встречаться самостоятельно либо чаще входят в сложное строение фобического синдрома и выдаются в качестве ритуалов. Навязчивый характер могут иметь как легкие, простые движения (например, постукивания и др.), так и более сложные движения, действия (строгая последовательность чего-либо, например, последовательность в определенном порядке вещей на письменном столе или точно распланированный по часам день т.д.). В случаях тягостных форм неврозов, включая невроз навязчивых состояний, пациенты не только сами делают ритуальные действия, но и вынуждают делать их и своих близких, родных.

Сложные навязчивые двигательные ритуалы часто имеют характер «очистительного», защитно-охранительного акта (например, мытье рук при мизофобиях).

Описываемые в группе навязчивых движений тики в виде стереотипно повторяющихся непроизвольных подергиваний мышц, обычно относящихся к лицевой мускулатуре, и часто встречающийся при неврозах блефароспазм могут иметь невротическое происхождение, но в ряде случаев требуют тщательной дифференциальной диагностики с органическими заболеваниями центральной нервной системы, местными гиперкинезами иного происхождения и др. При этом, по мнению многих авторов, усиление клинических проявлений гиперкинеза при эмоциональном напряжении, иногда рассматриваемое как доказательство невротической природы симптома, как правило, наблюдается и при гиперкинезах органического происхождения.

Следует отметить, что если в одних случаях больной вопреки желанию вынужден совершать определенные логически не мотивированные движения и действия, так как это приводит к успокоению, то в других случаях все усилия его направлены на то, чтобы не производить каких-либо действий.

Наряду с более частыми обсессивными явлениями в виде навязчивых действий в клинике неврозов встречаются симптомы, выражающиеся в навязчивом опасении невозможности произвести какое-либо действие. Такого рода навязчиво возникающее опасение характерно для синдромов дезавтоматизации вегетативных функций, проявляющихся в нарушениях дыхания, глотания, мочеиспускания. В последнем случае это, например, невозможность помочиться в присутствии посторонних.

Изолированные обсессии

Обсессии в изолированном виде при неврозах встречаются относительно редко. Авторы, признающие невроз навязчивых состояний в качестве самостоятельной формы, описывают обсессивные явления чаще в рамках этого невроза. Те же клиницисты, которые не выделяют невроз навязчивости, считают обсессивные симптомы достаточно типичными для больных неврастенией.

У больных с различными формами неврозов могут встречаться самые разнообразные навязчивые симптомы. Для больных неврастенией характерны навязчивые мысли ипохондрического содержания, фиксации которых могут способствовать различные неприятные соматические ощущения. В навязчивом симптомокомплексе при истерии больше демонстративности, ухода от трудностей, «бегства в болезнь», чем собственно переживаний навязчивостей. Отмечается эмоциональная насыщенность этих состояний. А. М. Свядош (1982) предлагает относить к истерическим только те навязчивости, в основе которых лежит механизм «условной приятности или желательности болезненного симптома». Навязчивые мысли при истерии встречаются значительно реже. Иногда у больных истерией наблюдаются навязчивые представления, достигающие яркости галлюцинаций (как правило, зрительные и слуховые).

Навязчивые двигательные ритуалы чаще имеют место у больных неврозом навязчивых состояний и истерией, реже — при неврастении.

В большинстве случаев обсессивные проявления в изолированном виде встречаются при психопатиях (психастенической или ананкастической), а также процессуальных заболеваниях и органических поражениях головного мозга.

Диагностика болезни

Вопросы дифференциальной диагностики навязчивых состояний при неврозах и шизофрении (в особенности вялотекущей, неврозоподобной ее форме) нередко представляют значительные трудности.

Д. С. Озерецковский (1950) полагает, что при шизофрении следует различать навязчивые состояния, несущие несомненную эмоциональную окраску (наличие которой, по мнению автора, является следствием психастенического тревожно-мнительного характера, выявляющегося у больных шизофренией), и навязчивые состояния, которые принципиально отличаются от первых отсутствием эмоциональной окраски и которые следует расценивать как шизофренические симптомы.

Е. К. Яковлева, изучавшая в нашей клинике в течение многих лет навязчивые явления, показала, что в большинстве случаев развивающиеся при шизофреник (как и при других нервно-психических заболеваниях) навязчивые состояния являются не одним из компонентов болезненного процесса, а лишь следствием сложных переживаний, возникших у личности с психастеническими чертами, почему они и косят содержательный характер. Что же касается внешних проявлений навязчивостей и отношения к ним больных, определенного своеобразия их при нервных и психических заболеваниях, то Е. К. Яковлева считает их результатом влияния на нервную деятельность основного болезненного процесса и подчеркивает (соглашаясь с Д. С. Озерецковским), что диагноз шизофрении при наличии навязчивого синдрома может быть поставлен только на основании специфических для данного заболевания психопатологических нарушений и не может определяться одними навязчивыми явлениями, как бы они ни поражали своей необычностью.

Большинство авторов подчеркивают следующие дифференциально-диагностические признаки навязчивостей при шизофрении: отсутствие образности, бледность эмоциональных компонентов, монотонность, наличие однообразного штампа навязчивостей, ригидность, обилие ритуалов, наклонность к систематизации. Подчеркивается также внезапность и немотивированность их возникновения. При углублении болезненного процесса часто наблюдается присоединение стереотипных моторных и идеаторных ритуалов, которые отличаются бессмысленностью и нелепостью. Прогностически неблагоприятными и также свидетельствующими в пользу обсессии в рамках вялотекущей шизофрении являются навязчивые сомнения, возникающие при усложнении синдрома. Выраженность навязчивостей, их изменения обычно не зависят от внешних факторов, как это наблюдается при неврозах. При шизофрении навязчивости часто сочетаются с симптомами дереализации и деперсонализации.

Относительно меньшее значение при дифференциальной диагностике имеют такие признаки, как степень критического отношения к навязчивым явлениям, наличие борьбы с ними.

Как отмечает Е. С. Матвеева (1975), в клинике малопрогредиентной шизофрении больные в начале заболевания могут обнаруживать определенное критическое отношение к идеям обсессивного характера и расценивают их как болезненные; патологические идеи не носят характера бредовой убежденности и постоянно подвергаются сомнению; больные расценивают эти явления как чуждые их личности; пациенты стремятся к преодолению их, противопоставляя им систему защитных мер, свойственных ананкастическим психопатам. Существенное значение в связи с этим имеет наблюдение за динамикой развития психопатологических нарушений. При навязчивостях в рамках шизофрении с прогрессированием заболевания наблюдается ослабление критического отношения к ним, исчезновение мучительного переживания бесплодной борьбы с ними. Наблюдаются также «потускнение» аффективного отношения к этим расстройствам, появление других указанных выше признаков обсессивных нарушений (обсессивное расстройство), свойственных процессуальным заболеваниям. более четкое выявление симптоматики иного регистра.

В случае маниакально-депрессивного психоза психогенно обусловленные навязчивые состояния возникают обычно в депрессивной фазе; они тесно связаны с началом приступа и исчезают с окончанием его.

Энцефалит

Многими авторами навязчивости описываются при энцефалитах. У этих больных могут быть настоящие навязчивые состояния, обусловленные реакцией тревожномнительной личности на заболевание энцефалитом, а также в связи с более сложными психогениями, сопутствующими органическому заболеванию. Вместе с тем собственно навязчивые образования при энцефалитах характеризуются некоторыми особенностями, которые обычно подчеркиваются в литературе: насильственной непреодолимостью, доминированием, стереотипностью, часто — внезапностью наступления; правильнее относить их не к навязчивым, а к насильственным явлениям.

Определенными особенностями характеризуются контрастные навязчивости у больных с органическими заболеваниями головного мозга.

Компонент навязчивого побуждения граничит у них с насильственностью.

Насильственный характер носят также двигательные акты у больных с постэнцефалитическим паркинсонизмом, ничего общего не имеющие с навязчивыми компульсиями (обсессивно компульсивное расстройство личности).

Эпилепсия

У больных эпилепсией необходимо различать симптоматику в рамках особых состояний, которые связаны с нарушениями в области влечений и не могут быть отнесены к истинным навязчивым состояниям: наплывы мыслей, насильственные стремления, насильственные влечения. Они характеризуются кратковременностью, выраженной аффективной насыщенностью, почти насильственной непреодолимостью, отсутствием связи с психической травматизацией.

М. Ш. Вольф (1974) отмечает у больных эпилепсией навязчивую потребность в перемещении, удалении или разрушении отдельных предметов, а также появление навязчивых, часто бессмысленных словосочетаний, отдельных фраз, обрывков воспоминаний или мучительных сомнений, смысл и значение которых больные плохо осознают и не в состоянии точно передать.

В то же время у больных эпилепсией, как и при других, нервно-психических заболеваниях, могут наблюдаться и навязчивые явления, психогенно обусловленные, отличающиеся в период ослабления нервной деятельности особой торпидностью.