Синдром невротической депрессии

Термин «невротическая депрессия» был введен в клиническую практику Е. Kracpelin в 1895 г. В обширной отечественной и особенно зарубежной литературе указанный симптомокомплекс описывается так же, как непсихотическая, неэндогенная, реактивная (ситуационная), личностная депрессия и пр. Повышение интереса к невротической депрессии в последний период объясняется тем, что характерной особенностью современной клинической картины неврозов является доминирование эмоциональных расстройств, проявляющихся, в частности, в тенденции к формированию симптомов невротической депрессии, в особенности при затяжных формах неврозов. На возможность формирования невротической депрессии как этапа невротического развития указывает Н. Д. Лакосина (1974). Отношение к выделению невротической депрессии в качестве отдельной формы невроза различно. Если в «Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра» она выделяется в качестве самостоятельного депрессивного невроза (шифр 300.4), то в последней американской классификации психических болезней (DSM-III) невротической депрессии нет (осталась только ситуационная депрессия).

Широкий диапазон депрессивных проявлений от чисто психологических состояний в пределах нормы через невротическую и реактивную депрессии до циклотимии и маниакально-депрессивного психоза в условиях возрастающего числа больных со стертыми депрессиями приводит часто к непреодолимым трудностям при дифференциации депрессивных проявлений в рамках той или иной нозологической формы. Между тем такая дифференциация совершенно необходима для проведения патогенетически обоснованной терапии. Смещение стертых психотических форм «депрессий без депрессий» с непсихотическими невротическими чревато значительным риском недооценки реальной тяжести состояния, так как эти формы, симптоматически почти не выраженные, остаются в своей основе психотическими и, следовательно, характеризуются значительной глубиной психической дезорганизации.

Признаки невротической депрессии

Синдром невротической депрессии все время появляется психогенно. Главным компонентом его является плохое настроения, немного не дотягивающей до степени тоски. Плохое настроение обычно сочетается с явной эмоциональной лабильностью, легким беспокойством, бессонницей и ухудшением аппетита. Плохое отношение больного к окружающему миру носит не генерализованный характер, а ограничено лишь зоной конфликтной ситуации. Пациент понимает связь своего состояния с переживаемыми моментами, имеется явный компонент борьбы с болезнью, старание к изменению психотравмирующей обстановки. Симптомы невротической депрессии не столь стойки; нарушение сна и снижение аппетита — слабо выражены, легче поддаются лечение невротической депрессии, чем при эндогенной депрессии.

К выше сказанному следует добавить экспрессивность мимики больного; выражение лица и пантомимика отражают депрессию только в связи с упоминанием или обсуждением психотравмирующей проблематики и исчезают при отвлечении внимания больного и переключении его на другие темы. Снижение самооценки, характерное для эндогенной депрессии, здесь менее выражено.

Проявление болезни

Описанные проявления встречаются при различных формах неврозов и часто сочетаются с другими невротическими симптомами. Депрессивный аффект, являясь основным в картине болезни, выступает в виде тревожно-депрессивного, астенодепрессивного, фобически-депрессивного и ипохондрически-депрессивного синдромов.

В проявлениях невротической депрессии в рамках истерического невроза более отчетливо могут выступать элементы демонстративности, позы, игры и другие особенности яркой внешней экспрессии, характерные для истерической личности.

Однако истерические проявления при невротической депрессии необходимо отличать от ярких истерических форм реактивных депрессий. Как отмечает Э. Б. Дубницкая(1979), при этих формах обращает на себя внимание резкое несоответствие между массивностью проявлений депрессии и сравнительно небольшой дезадаптациейь больных. Будучи мотивированными на какие-либо действия, они могут «взять себя в руки», решить все необходимые вопросы.

Для реактивной (ситуационной) депрессии, от которой невротическую депрессию необходимо дифференцировать, также характерны «психологическая понятность переживаний», отражение в переживаниях и высказываниях больных психотравмирующих патогенных факторов. Однако в отличие от депрессии при неврозах в выраженных случаях реактивной депрессии психопатологическая симптоматика достигает степени реактивного психоза, депрессивный же аффект может характеризоваться тоской, подавленностью, заторможенностью или, напротив, двигательным возбуждением, сужением сознания, идеями самообвинения сверхценного характера, суицидальными мыслями и другими признаками депресии психотического регистра.

Психогенные факторы могут провоцировать и приступы эндогенной депрессии. Поэтому появление типичных суточных колебаний настроения, деперсонализации при постепенном исчезновении переживаний ситуационного характера может свидетельствовать в пользу психогенно-спровоцированной циркулярной депрессии.

Необходимо подчеркнуть, что у отдельных больных с невротической депрессией могут отчетливо выступать черты эндогенизации, и тогда она приближается к эндореактивной дистимии, описанной H.J. Weitbrecht (1954).

В качестве схемы для целей дифференциальной диагностики невротической и психотической депрессий могут быть использованы диагностические критерии, предложенные М. Breulet (1972). К симптомам психотической депрессии он относит следующие признаки:

• грубую не организованность личности с отрывом от настоящего (реального) мира,
• неожиданное частое появление психотического состояния,
• присутствие анозогнозии,
• вожделение смерти как более патогномоничный синдром, который всегда может быть выявлен, но при этом этот синдром не всегда выражен;
• абсурдные идеи виновности, самоуничижения и т. д.,
• потомственную отягощенность аффективными нарушениями,
• маниакальные «виражи» в анамнезе у пациента,
• хороший эффект от использования электрошоковой терапии,
• рецидивирующее течение.

Признаки невротической депрессии:

• сохранность главных свойств, качеств, признаков личности,
• психологически ясное появление и течение,
• нозогнозия,
• амбивалентный взгляд к суицидальным мышлениям;
• присутствие в динамике формирование клинической картины фобий, обсессивных, редко, выраженных истерических недуг.

Нельзя не согласиться с автором, что перечисленные признаки имеют не абсолютное дифференциально-диагностическое значение, при атипичном течении отдаленные симптомы могут встречаться в клинической картине противоположных видов депрессий.

Маскированная депрессия

Особые трудности возникают при отграничении невротической депрессии от маскированной депрессии, при которой на первый план выступают соматические симптомы. Большинство психиатров для ее обозначения используют также понятия скрытых, ларвированных, соматизированных, вегетативных, амбулаторных депрессий, депрессивных эквивалентов и др. До сих пор спорным остается вопрос о нозологической оценке маскированных депрессий. Одни авторы относят их к кругу циклотимии, т.е. маниакально-депрессивному психозу, другие к аффективным расстройствам более широкого спектра.

Внешние поведенческие характеристики, столь типичные для классических форм психотической депрессии, не могут служить надежным дифференциально-диагностическим признаком при скрытых депрессиях. Как пишут Ю. С. Савенко и соавт. (1974), экспрессия этих больных лишена скорби, ажитации, беспокойства, депрессия может выступать в виде «смеющейся депрессии». Яркость, динамизм, изменчивость, отмечают авторы, являются выражением интенсивной, но в то же время поверхностной дезорганизации, присущей прежде всего невротическим депрессивным состояниям.

Больные с маскированной депрессией и суицидальными тенденциями являются группой повышенного риска совершения суицида, что приобретает особое значение в связи с трудностями их диагностики и дифференциальной диагностики с невротическими депрессиями.

J. Glatzel (1973) — автор, широко известный своими исследованиями в области скрытых депрессий, говоря о трудностях дифференциальной диагностики этих форм, указывает, что в их клинической картине классические симптомы психотической депрессии могут отсутствовать или даже на первый план выступают другие психопатологические проявления. Так, в клинической картине скрытых депрессий тоскливое настроение может не играть решающей роли. На первый план выступают многочисленные нарушения телесного чувства, которые и приводят часто больных к терапевтам, хирургам, гинекологам и другим специалистам. Практически, — пишет он, — нет ни одного органа, который не затрагивается при скрытой депрессии, ни одной болезни, с которой она бы не смешивалась. Особенно трудны для своевременной диагностики случаи моносимптоматической скрытой депрессии, длительно протекающей в виде соматического заболевания с довольно очерченным фиксированным симптомом. Такие же трудности нередко представляют собой так называемые вегетативные депрессии с преимущественным нарушением телесного чувства.

Н. Edgell (1972) сообщает о 150 больных с депрессиями, которым было произведено 740 терапевтических и хирургических обследований. В половине случаев психиатрами в дальнейшем были диагностированы ларвированные депрессии.

При дифференциальной диагностике невротической депрессии с неврозоподобными формами шизофрении с депрессивной симптоматикой нужно иметь в виду, что для последней (наряду с другими уже упоминавшимися ранее признаками) характерна слабая выраженность тоски и значительная — апатии.