Невроз: классификация заболеваний
Многообразие классификационных разделений неврозов, предлагаемых разными авторами, показывает, прежде всего, отсутствие одного взгляда на их механизмы развития и этиологию. Из-за этого до настоящего времени не останавливаются попытки систематизации неврозов с применением различных критериев.
Классификация неврозов
Более распространенной является классификация неврозов по клиническим проявлениям: неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний, психастения, фобический невроз, невроз тревоги(страха), депрессивный невроз, ипохондрический невроз, системные неврозы, невроз ожидания, структурные неврозы.
Пытались группировать неврозы по этнологическим признакам: неврозы агрессии, вины, фрустрации и др.; информационные неврозы; неврозы реактивные и ситуационные.
Предлагается выделять неврозы в виде невротических реакций — вегетативно-аффективных и условно-рефлекторных нарушений, с одной стороны, а при решающем значении особенностей развития личности — первичного и вторичного невротического развития — с другой (Hock К, Konig W., I979J. Выделяли следующие виды неврозов по профессии: руководящих кадры, актеры и др.; по конституции — атлетические неврозы и даже по некоторым событиям в жизни людей и области возникновения неврозов — военные, окопные и т.д.
Ближе всего к клинико-патогенетической классификации располагается группировка неврозов на основе учения И. П. Павлова, потому что она больше остальных учитывает ряд критериев клинического, этиологического и патогенетического плана. Ее основным недостатком является весьма ограниченный учет в происхождении неврозов роли психологических и социальных механизмов. Именно поэтому в развитии указанной классификации приобрели работы В. Н. Мясищева (1960), согласно которым главные виды неврозов (неврастения, истерия и невроз навязчивых состояний) могут быть поняты так же, как укрепленные особенности отдельных механизмов болезненного восприятия и переработки жизненных трудностей, переживаемых человеком. В. Н. Мясищев старается соотнести основные виды неврозов с видами психологических конфликтов приводящих к нарушению высшей нервной деятельности, клинически представляющему собой разные формы невротических состояний.
Классические типы неврозов
Из большого числа вида неврозов большинство отечественных авторов выделяют три классические типы неврозов: неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний. Такие же виды неврозов и у детей, но в некоторых источниках ещё добавляют невроз страха. Некоторые авторы (Гаккель Л. Б., 1960; Давиденков С. Н., 1963; Доценко С. Н., Первомайский Б. Я., 1964), ссылаясь на учение И. П. Павлова, в качестве третьей основной формы используют не невроз навязчивых состояний, а психастению. Большинство же других авторов относят последнюю к психопатиям и считают более обоснованным выделение невроза навязчивых состояний в качестве самостоятельной формы. О возможности формирования психастении под влиянием прижизненных факторов свидетельствуют исследования Е. К. Яковлевой.
Не получило поддержки предложение о выделении в качестве самостоятельной формы невроза ожидания. Выделение специального невроза ожидания едва ли целесообразно, так как в виде синдрома тревожного ожидания он обязательно входит в структуру большинства клинических картин неврозов с механизмами дезавтоматизации нейровегетативных и нейросоматических функций (идет ли речь об эрейтофобии, кардиофобии, профессиональных дискинезиях — писчем спазме, спазмах у музыкантов и др.). Что же касается структурных неврозов, о которых говорит Б. Я. Первомайский (1974), то правильнее рассматривать их в рамках ситуационных реакций.
Трудности ограничения отдельных видов неврозов(даже в рамках трех классических их форм) значительно возросли в последние десятилетия в связи с патоморфозом неврозов и сближением их клинических картин. Естественной поэтому кажется тенденция к увеличению числа неврозов путем превращения в самостоятельные формы ведущих невротических, преимущественно психопатологических, синдромов — ипохондрического, депрессивного и др. Как показывает опыт, значительные трудности возникают при диагностике невроза страха.
Диагностика заболеваний
Несомненна гипердиагностика этой формы, так как не всегда обращают внимание на то. что к неврозу страха как самостоятельной форме следует относить лишь те редко встречающиеся картины, которые в основном исчерпываются тревогой и страхом, без достаточно четкой фабулы. Тревога обычно диффузна и может нарастать до состояния паники. В то же время на основании клинического опыта видно, что у больных неврозами подобные состояния наблюдаются относительно редко, чаще всего как весьма кратковременный эпизод в инициальной стадии невроза. Нередко к неврозу страха неправильно относят дебюты эндогенных психозов, органических заболеваний нервной системы с преимущественно диэнцефальной локализацией и некоторые сосудистые заболевания головного мозга.
Клинически мало оправдано отнесение фобий невротических и невроза навязчивости (обсессивно-компульсивного невроза) к отдельным видам неврозов. По существу в клинике они выступают как синдромы невроза навязчивых состояний. Фобический синдром встречается значительно чаще, чем обсессивно-компульсивный. Как правило, обсессивно-компульсивный синдром сопровождается фобическими образованиями, выраженными в большей или меньшей степени. Изолированные формы обсессивно-компульснвного синдрома являются обычно выражением психопатий психастенического круга, некоторых эндогенных психозов и органических заболеваний головного мозга.
Не оправдано выделение деперсонализацнонного синдрома в ряду других видов неврозов. За исключением отдельных крайне редких случаев деперсонализаций чисто невротической природы, этот синдром выступает как проявление соматопсихической деперсонализации при органических поражениях центральной нервной системы, маниакально-депрессивном психозе и шизофрении. Здесь следует упомянуть работу Н. Д. Лакосиной и соавт.(1986), в которой показано преобладание деперсонализацнонных расстройств в структуре эндогенных фобий с соматовегетативными расстройствами при малопрогредиентной шизофрении; лишь у нескольких больных с невротическими фобиями в рамках истерического невроза наблюдались отдельные элементы расстройств, сравнимых с деперсонализационными (нечеткое восприятие предметов, ощущение их отдаленности).
Трудно согласиться и с выделением ипохондрического невроза. Правильнее говорить об ипохондрическом синдроме, который встречается при всех основных видах невроза. В тех случаях, когда ипохондрия составляет основную клиническую картину и отличается терапевтической резистентностью, обычно при тщательном психопатологическом анализе устанавливают сенесто-ипохондрический синдром или ипохондрическое развитие в рамках психопатии, патологических развитий личности и органических заболеваний головного мозга.
Этапы динамики затяжных форм неврозов
В ряде работ при обсуждении классификации неврозов подчеркивается необходимость дополнения статического принципа классификации характеристикой динамики течения, что особенно существенно при всех формах пограничных состояний. В качестве попытки представления динамического аспекта неврозов следует рассматривать три этапа динамики затяжных форм неврозов, описываемых В. В. Ковалевым (1976). Первый этап автор назвал этапом невротической реакции. Клиническая картина здесь почти вся исчерпывается реактивно-невротическими признаками, отвечающими известным критериям К. Jaspers (1948).
На втором этапе зависимость клинических проявлений невроза от ситуации спадает, а на основной план начинают выступать заостренные черты личности, т.е. реактивность, резидуальная органическая церебральная недостаточность и др. Этот этап автор называет этапом невротического состояния. На третьем этапе появляются спонтанные изменения настроения, закрепляется невротический тип реагирования, осуществляется саморазвитие невротических и патохарактерологических признаков, которые в известной степени «отрываются» от неблагоприятных воздействий (ситуационыых).
Этапы динамики затяжных форм психогенных заболеваний, разработанные В. В. Ковалевым главным образом на материалах клиники неврозов в детском возрасте, несомненно, отражают ряд закономерностей динамики неврозов и у взрослых, описанных в разных планах и другими авторами: В. И. Мясищевым (1960), Н. Д. Лакосиной (1970), Н. К- Липгарт (1974), Г. К. Ушаковым (1978), В. Я. Семке (1987) и др. В частности, В. Н. Мясищевым предлагалось выделять следующие виды неврозов: реактивную и невроз развития. При первой доминирует тяжесть психотравмирующих обстоятельств (ситуации), при второй основная роль принадлежит особенностям личности, которые способствуют созданию патогенной обстановки и обуславливают чрезмерную ее выраженность и длительность.
Наиболее частыми и хорошо изученными клиническими вариантами невротических развитий являются астенический, истерический, обсессивный и эксплозивный.
Проблема «почвы» при неврозах — это также проблема неврологической рубрификации неврозов, так как сочетания невротического и церебрального органического расстройства нередки в современной клинике неврозов, в особенности при затяжных тяжелых их формах. Исследования С. Н. Давиденкова (1963). Б. Д. Карвасарского(1969), В. К. Мягер (1976), А. М. Вейна (1982) дают определенные основания для неврологической рубрификации неврозов, которая может быть представлена в виде так называемых чистых неврозов, неврозов на фоне остаточных явлений ранее перенесенных органических заболеваний головного мозга и неврозов, сочетающихся с текущим церебральным процессом.
Разумеется, такая рубрификация должна учитывать необходимость четкого разграничения нервно-психических расстройств невротической, т. е. психогенной, природы и сходных с ними неврозоподобных расстройств, являющихся следствием соматической и нервно-органической патологии, имеющей инфекционную, интоксикационную, травматическую и иную этиологию.
Динамика развития
Таким образом, современная классификация неврозов в большей мере учитывает, помимо клинических видов неврозов, также динамику их течения и в целом ту почву, на которой возник невроз, что в будущем должно найти специальное отражение в классификации неврозов.
Любые шаги в направлении усовершенствования существующих группировок вне соответствия с достигнутым уровнем наших знаний о природе неврозов опережающего характера оказываются недостаточно эффективными в практике здравоохранения.
Для широкого круга врачей, в конечном счете наиболее адекватными являются классификации, в которых группировка патологических расстройств производится в целях повышения степени дифференциации лечебных воздействий «с точностью до терапии», что применительно к неврозам требует максимального учета не только особенностей их клинических проявлений, но и механизмов их развития в биологических, психологических и социальных аспектах. Разработка подобной классификации представляет собой задачу будущего.