Симптомы и особенности неврастении
Неврастения является самой распространенной формой неврозов. Сложности диагностики особенно увеличивается при неврастении ввиду сложного соотношения психогенного и соматогенного факторов именно при этой форме невроза.
Симптомы и признаки неврастении
Для клинической картины неврастении весьма характерны общие невротические нарушения, головная боль и бессонница, а также разные вегетативно-висцеральные признаки.
В отечественной литературе делят неврастению на гиперстеническую, переходную (раздражительной слабости) и гипостеническую формы или стадии заболевания. По-видимому, правильнее говорить о разных формах неврастении, рассматривая их в то же время как последовательные стадии в рамках динамики заболевания с учетом того, что продолжительность и степень выраженности каждой из них могут значительно варьировать. Целесообразность такового разделения в принципе имеет как физиологическое, так и биохимическое обоснование в аспекте концепции стресса.
Для гиперстенической формы неврастении характерны увеличенная раздражительность, слезливость, увеличенная чувствительность к малым раздражителям, нетерпеливость, несдержанность, нарушение внимания и др. Обратная форма неврастении — гипостеническая (или астеническая)—отличается, более ярким компонентом собственно астении, как психической, так и физической. Понижаются работоспособность и интерес к окружающему, появляются чувство несвежести, вялости, усталости, иногда сонливости.
Форма раздражительной слабости занимает промежуточное положение. При ней отмечаются повышенная возбудимость, слабость, истощаемость, а также легкие переходы от гиперстении к гипостении, от большой активности к апатии. Эмоционально-аффективные нарушения при неврастении могут приобретать депрессивную окраску и по мере развития заболевания иногда достигают степени синдрома невротической депрессии. К частым проявлениям неврастении относятся ипохондрические расстройства, которые при этой форме невроза выступают в виде астеноипохондрического и депрессивно-ипохондрического синдромов.
Все варианты невротических расстройств сна встречаются при неврастении. Относительно чаще здесь отмечаются пресомнические расстройства, сон с пробуждениями ночью и легкие формы диссомнии.
Из описанных ранее вариантов головной боли для неврастении характерна прежде всего боль нервно-мышечного типа.
Частыми симптомами являются равномерное увеличение сухожильных рефлексов, пальцев вытянутых рук и дрожание век, гиперестезия отдельных участков кожных покровов, боль в мышцах и др.
Существенное значение среди клинических проявлений неврастении имеют сексуальные растройства. У мужчин это преждевременная эякуляция и ослабление эрекции, а также понижение полового влечения, у женщин — понижение полового влечения.
Для рассматриваемой формы невроза характерны многообразные нарушения висцеральных функций, описанные в соответствующих разделах руководства как психогенные расстройства сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы.
Частота нейросоматических нарушений в качестве ведущих при неврастении, согласно нашим данным, полученным при обследовании 356 больных, составляет для сердечно-сосудистых расстройств 18%, половых — 14 %, желудочно-кишечных — 3 % и дыхательных — 3 %.
Ряд авторов говорят о возможностях развития при неврастении, иногда возникающих, обычно крайне непродолжительных состояний измененного сознания. Общим признаком их является то, что развиваются они не самопроизвольно, а почти всегда в связи с какой-то ситуацией. Иногда эти состояния иногда выступают как «временное замирание мозговой деятельности», «потеря нити мысли» и пр. Их приходится дифференцировать от эпилепсии. В отличие от последней при неврастении такие состояния развиваются всегда в ситуации нервного перенапряжения. Они исчезают, не оставляя после себя никаких неприятных ощущений. Имеются и другие клинические неврастения-симптомы, в то время как данных, указывающих на эпилепсию, при самом тщательном неврологическом и электроэнцефалографическом исследовании не выявляется.
В нашей практике мы также наблюдали несколько больных с подобными расстройствами. У одного больного (врач) эти состояния, как правило, возникали во время лекций, обязательно на фоне предшествующего переутомления, продолжались несколько секунд. В ряде случаев (но не всегда) сопровождались быстро проходящим страхом сумасшествия вследствие «потери нити мысли», но чаще всего эти состояния отмечались в чистом виде, без указанного страха. У другого больного во время подобных же состояний возникал страх развития инсульта, в это время у него появлялось сердцебиение, иногда чувство прилива крови к голове. На то, что пароксизмальные состояния при неврозах могут сопровождаться вегетативными расстройствами, обратил внимание также A.M. Коровин (1974). Интересно, что у первого нашего больного описанные особые состояния сознания продолжались многие годы уже после практического выздоровления от невроза, возникая только в стандартных условиях, требующих значительного напряжения внимания (лекции в студенческой аудитории, чаще доклады на конференциях).
Неврастения, рассматриваемая нами как психогенное заболевание, характеризуется различным типом течения. Встречаются как неврастения в форме невротической реакции с продолжительностью до нескольких месяцев, так и затяжные формы неврастении, длящиеся иногда многие годы. В каждом случае длительность заболевания определяется соотношением различных факторов (особенности клинических проявлений, личности, патогенной ситуации, церебральной «почвы», сопутствующие соматические заболевания и др.). В приводимом ниже наблюдении в возникновении неврастении более отчетливо выступает патогенная роль неправильного воспитания больного в семье.
Практический случай неврастении
При поступлении жаловался на чувство неуверенности в результатах своей работы, повышенную утомляемость, выраженную сонливость днем при неспокойном ночном сне и раздражительность. Родился в Ленинграде в семье научных работников. Отец — человек по характеру слабый, во всем подчиняющийся жене. Мать — мастная, настойчивая, не признающая никакого иного, кроме своего, мнения. В детстве мать контролировала все поступки больного. С первых же дней занятий в школе он был озорным, не очень дисциплинированным, любил проказы, часто получал низкие оценки по поведению, однако по учебной программе всегда успевал хорошо.
В семье отношения складывались таким образом, что мать, командовавшая всеми, предоставляла мужу возможность постоянно порицать поведение сына. Отец позволял себе часто высказывать обидные и оскорбительные суждения относительно способностей сына и почти всегда низко оценивал результаты его деятельности.
Перед началом заболевания семья больного в течение 6 месяцев жила за границей. По возвращении в Ленинград у больного возникли повышенная раздражительность, конфликтность, которые привели к серьезным недоразумениям в школе. Мать перевела его в другую школу, которую он и закончил. По настоянию матери он поступил в инженерно-строительный институт, где предъявлял к себе завышенные требования, не справлялся с программой, так как без конца переделывал учебные задания, будучи неудовлетворенным их выполнением. Затем последовали перевод на заочное отделение и поступление на работу в качестве техника, в результате чего нагрузка еще больше увеличилась.
За полгода до начала заболевания вступил в брак, одобренный матерью. Отношения в семье не усложнились внешне, но жена больного, будучи человеком упрямым и самостоятельным, оказывает на него давление в проведении намеченной ею программы: постройки кооперативной квартиры и рождения ребенка. К моменту госпитализации больного в отделение жена была на пятом месяце беременности, квартирный вопрос — в стадии оформления. За несколько месяцев до поступления у больного развились описанные жалобы.
Соматический статус: среднего роста, несколько бледен, кожа чистая. Внутренние органы без патологии.
Неврологический статус: очаговые симптомы поражения центральной нервной системы не выявлены. Равномерное повышение сухожильных рефлексов; признаки вегетативной лабильности (лабильность пульса и артериального давления и др.).
Психический статус: продуктивный психопатологической симптоматики не отмечено. Несколько замкнут, немногословен и напряжен. Настроение ровное, но периодически кажется апатичным и безынициативным. В отделении много спит, стремится общаться с окружающими, которым мог бы подчиниться, легко внушаем.
Приводим первые 15 признаков шкалы астении, получившие при обследовании больного высокие оценки: «Ожидание меня нервирует. Я работаю с большим напряжением. Мне трудно сосредоточиться на какой-либо задаче или вопросе Мне кажется, что я ни на что не годен. Я забывчив. Я забываю, куда кладу веши. Я чувствую себя уставшим. Я не так хорошо понимаю прочитанное. Меня легко задеть. Я бываю злым и раздражительным. Мне не дают заснуть беспокойные мысли. Мои глаза устают при длительном чтении. Мои планы представляются мне настолько трудновыполнимыми, что я отказываюсь от них. Я испытываю общую слабость».
Строгая регламентация поведения со стороны матери и выработавшаяся при активном участии отца низкая самооценка определили формирование характера безынициативного и неуверенного в результатах своей деятельности человека. К началу развития неврастении больной не имел никакого стимула к проявлению инициативы, так как вся его жизнь на многие годы была «запрограммирована» женой и матерью. Симптомы нарастающей астении обусловлены постоянным производственным и учебным перенапряжением, усугубляющимся необходимостью доделывать и переделывать учебные и производственные задания.
Наиболее частый тип течения неврастении — последовательный переход гиперстенической формы в промежуточную и далее в гипостеническую, сопровождающийся обычно нарастанием собственно астенических нарушений.
С учетом клинического и терапевтического значения, которое приобретают в настоящее время затяжные формы неврозов, как уже было отмечено, помимо указанных ранее трех основных этапов (стадий, форм) невроза (невротическая реакция, острый невроз, невротическое развитие), выделяется стадия затяжного невроза, предшествующая формированию невротического развития.
Наиболее часто при хронизации неврастении на первый план выступают такие симптомокомплексы, как ипохондрический и астенодепрессивный. При первом варианте в клинической картине, как правило, отмечаются вегетативно-диэнцефальные и висцеровегетативные расстройства в форме пенхогенно обусловленных вегетативных кризов и системных соматических нарушений, сопровождающихся развитием навязчивых страхов ипохондрического характера. Висцеровегетативные расстройства при хронизации невроза могут распространяться на ряд систем (сердечно-сосудистую, дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.), придавая клинической картине полисиндромальный характер. Симптоматика наиболее часто выступает в виде астеноипохондрического и ипохондрического синдромов.
Астенодепрессивный вариант
При астенодепрессивном варианте затяжного течения неврастении эмоционально-аффективные нарушения приобретают депрессивную окраску и по мере развития заболевания иногда достигают степени синдрома невротической депрессии. Депрессивная симптоматика развивается без проявлений витального аффекта, отсутствуют истинные светлые промежутки, а также деперсонализация и дереализация, выраженность же подавленности связана с ситуацией. Снижение настроения нередко сочетается со страхами, реже наблюдается тревожная окраска депрессивных переживаний. Астеническая симптоматика при этом варианте отличается более выраженным компонентом собственно астении, как психической, так и физической. По мере развития заболевания отмечается снижение работоспособности, появляется постоянное чувство усталости, вялости, несвежести, иногда сонливости.
В литературе неоднократно указывалось на появление в картине затяжных форм неврастении истерических включений в виде личностно-аффективных расстройств, «комка в горле» и пр. В выполненной под нашим руководством работе Л.З. Трегубова (1980) показано, что при типичных клинических картинах неврастении длительностью не менее 1 года у некоторых больных наблюдались двигательно-акустические нарушения голосового аппарата в виде функциональных нарушений фонации (гипокинетических, гиперкинетических, фоностении). Нарушения голоса не стирали классическую неврастеническую симптоматику, но, занимая ведущее место в структуре синдрома, в силу своей «необычности» тяжелее переносились больными, рассматривались как «главный» симптом болезни. Большое значение имел также тот факт, что в ряде случаев при нарушении голосообразования больным угрожала профессиональная непригодность (учитель, диктор, телефонистка и др.), что вызывало дополнительную психотравматизацию.
На значение дисфоний в современной клинике неврастении указывает также В. А. Куршев (1986).
В. В. Королев (1967), Н. Д. Лакосина (1970), В. Ф. Матвеев. А. А. Ковалев (1978), Г. К. Ушаков (1978) отмечают, что при длительном течении неврастении (свыше 5—7 лет) появляется ряд особенностей, типичных уже для невротического развития. Критериями такого перехода авторы считают недостаточную эффективность терапевтических мероприятий даже при разрешении психотравмирующей ситуации; переход от мононевротической симптоматики к полиморфным невротическим расстройствам на фоне стойких нарушений настроения депрессивного характера; появление ранее не присущих больному черт характера: склонность к аффективным реакциям; определенный «отрыв» болезненных переживаний от психогении.
Особенности течения болезни
Об особенностях течения неврастении определенное представление дают результаты катамнестических исследований. В работе, проведенной в нашей клинике Е. К. Яковлевой и Р. А. Зачепицким, где давность катамнеза составила от 10 до 25 лет, приводятся данные о 117 больных неврастенией: 49,6% из них оказались здоровыми, у 24,8 % отмечено стойкое улучшение, у 4,3 % состояние не изменилось, у 6,8 % наблюдалось ухудшение, у 14,5 % больных наступил рецидив. Авторами подчеркнуто, что в случае благоприятных терапевтических результатов в катамнезе больных неврастенией преобладает выздоровление.
Исходом затяжной неврастении в 11,5% случаев было полное выздоровление, в 28,9 % — выздоровление с остаточными невротическими расстройствами, в 29,1 % случаев клиническая картина затяжного неврастенического невроза стабилизировалась, и в течение ближайших лет не выявлялось существенной динамики болезни, в 30,5 % случаев отмечен переход неврастении в неврастеническое развитие личности.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз неврастении в рамках неврозов с неврастеноподобными синдромами при других заболеваниях представляет нередко значительные трудности. При неврастении в большей мере, чем при других формах неврозов, правильная диагностика требует привлечения не только негативных, но и позитивных характеристик диагностики невротических состояний.
Определенную трудность представляет дифференциальный диагноз неврастении с неврозоподобными («псевдоневрастеническими») вариантами энцефалитов: вирусными (полисезонными и гриппозными) и эпидемическим энцефалитом Экономо. У многих из этих больных в течение длительного времени ошибочно диагностировались различные формы неврозов, чаще — неврастения. Так, среди исследованных нами больных с энцефалитом (61 пациент) неврастения была диагностирована у 28 больных и другие формы невроза — у 7.
Причиной диагностических ошибок является не только отсутствие в ряде наблюдений достаточно убедительных данных, указывающих на органическое заболевание головного мозга, но и нередкое сочетание этих вариантов энцефалитов с неврозами. Чаще всего хронический энцефалит является фактором, ослабляющим нервную систему и способствующим возникновению психогении, причем в ряде случаев та или иная неблагоприятная ситуация приобретает патогенное значение для больного лишь после перенесенного энцефалита. У некоторых больных возникновение невротического компонента обусловлено патологической реакцией на заболевание мозга, а переживания болезни приобретают характер психогении в связи с личностными особенностями больного, а иногда — ятрогении.
Головная боль часто является одной из основных жалоб, с которой больные связывают другие нарушения: ухудшение памяти и внимания, снижение умственной работоспособности, пониженное настроение.
Среди других жалоб следует отметить расстройства сна (сонливость, реже бессонница и нарушения ритма сна), стойкие психосенсорные расстройства. Особо следует подчеркнуть характерную для этих больных вязкость, монотонность в высказывании жалоб — «энцефалитическую прилипчивость» или «акайрию», по М. И. Аствацатурову. Органическая неврологическая симптоматика чаще ярко выражена. У ряда больных наблюдаются нарушения глазодвигательных нервов (птоз, диплопия, ослабление конвергенции и др.), легкая слабость нижней ветви лицевого нерва, асимметрия сухожильных рефлексов, гипомимия.
Особенно трудными в дифференциально-диагностическом отношении являются случаи неврозоподобного варианта эпидемического энцефалита, когда не наблюдается острого начала, заболевание развивается постепенно и больные не могут точно указать время его возникновения.
При длительном течении заболевания лишь у 2 из 10 наблюдавшихся нами больных с неврозоподобными формами эпидемического энцефалита отмечались начальные явления паркинсонизма и у одного больного — синдром нарколепсии. Это соответствует литературным данным о более благоприятном течении современных форм энцефалита Экономо, но может объясняться и тем, что больные с явлениями постэнцефалитического паркинсонизма и с другими более грубыми неврологическими нарушениями не поступали в отделение неврозов, а, естественно, направлялись в неврологические стационары.
При лабораторном исследовании у части больных с неврозоподобными вариантами энцефалитов обнаруживаются отклонения от нормы: нерезкие изменения глазного дна, признаки повышения внутричерепного давления на краниограммах, увеличение содержания белка в спинномозговой жидкости, нерезкая гликорахия и т. д. Значительную диагностическую ценность представляют при этих формах энцефалитов данные пневмоэнцефалографического исследования.
У большинства больных на пневмоэнцефалограммах выявляются признаки гидроцефалии. Среди других изменений следует отметить расширение субарахноидальных щелей и очаговую атрофию коры.
Особенностям клинических проявлений неврозоподобных расстройств при церебрально-органических заболеваниях инфекционного и травматического генеза, прежде всего «неврастенического» спектра (астеноипохондрического, астеновегетативного, астенодепрессивного и др.), их сочетаниям с психогениями, вопросам дифференциальной диагностики посвящено выполненное на большом клинико-экспериментальном материале исследование Л. П. Яцкова (1985).
Сравнительный опыт нашей работы в различные периоды прошедших 30 лет убедительно показывает (в полном соответствии с литературными данными), что число больных со «стертыми» формами депрессий, поступающих с диагнозами различных форм неврозов, в последние годы заметно возрастает. Данный контингент больных характеризуется резким контрастом между безуспешностью предшествующего самого разнообразного лечение (но, как правило, без применения антидепрессантов) и выздоровлением при условии уточненной диагностики и адекватной терапии. Это существенно выделяет их среди больных с истинными неврозами, эффективность лечения которых часто бывает значительно ниже.
Дифференциация неврастении со сходными клиническими вариантами других заболеваний должна начинаться на уровне отдельных, наиболее часто встречающихся при неврастении синдромов: астенического (с неврозоподобными формами шизофрении, астеническими проявлениями при сосудистых и травматических поражениях головного мозга), ипохондрического (с неврозоподобной формой шизофрении, органическими заболеваниями головного мозга), синдромов невротической депрессии (с ларвированными формами эндогенных депрессий). Столь частые при неврастении соматовегетативные расстройства требуют дифференциации с соматической патологией, сопровождающейся неврозоподобными расстройствами.