Невроз навязчивых состояний
Первой вехой на пути становления клинических представлений о неврозе навязчивых состояний, после блестящих исследований P. Janet (1911), было разделение «навязчивого невроза» на невроз навязчивых состояний и психастению. S. Freud (1922) принадлежит дифференциация невроза страха и невроза навязчивости. В МКБ-8 и МКБ-9 невроз навязчивых состояний представлен в виде форм: обсессивно-компульсивного и фобического неврозов.
Большинство авторов рассматривают классические формы психастении в рамках психопатий и признают самостоятельность невроза навязчивых состояний. Не часто встречающиеся формы невротической (приобретенной) психастении вошли в МКБ-9 под шифром 300.82.
Невроз навязчивых состояний (навязчивый невроз) попадается реже, чем истерии и неврастения. Заболевание характеризуется тем, что навязчивыми симптомами практически исчерпывается вся его клиническая картина и что именно навязчивые в подобных случаях являются источником декомпенсации. При неврозе навязчивых состояний, навязчивые явления представлены очень четко. Объем сознания чаще не находят видоизменений, степень критического отношения высока, а компоненты борьбы ярко выражены.
Фобии невроза навязчивых состояний
Из всего разнообразия фобий в клиническую картину невроза навязчивых состояний обычно включаются следующие: эрейтофобия — навязчивый страх покраснения; оксифобия — навязчивая боязнь острых предметов; лиссофобия — навязчивый страх сумасшествия; агорафобия — навязчивая боязнь открытых пространств (площадей, широких улиц и др.); гипсофобия — навязчивый страх высоты; клаустрофобия — навязчивая боязнь закрытых помещений; мизофобия — навязчивый страх загрязнения; кардиофобия — навязчивый страх за состояние своего сердца.
Если некоторые из фобий при неврозе навязчивых состояний встречаются преимущественно в изолированном виде (такие, как мизофобия, эрейтофобия), то другие выступают в различных сочетаниях, причем первично возникшая фобия приводит к развитию в динамике невротического состояния вторичных, третичных и т. д. навязчивых страхов. Так, например, кардиофобия обуславливает появление клаустрофобии, агорафобии или к первично возникшей лиссофобии присоединяется навязчивая боязнь острых предметов.
Симптомы заболевания
Наиболее редкими симптомами невроза навязчивых состояний являются навязчивые мысли (невроз навязчивых мыслей), воспоминания, сомнения, навязчивые движения (невроз навязчивых движений), и действия (невроз навязчивых действий), которые, помимо навязчивой составляющей, характеризуются сознанием их болезненности и критическим к ним отношением.
Самая распространенная разновидность навязчивых действий — ритуалы. Ритуалы — это навязчивые действия и движения, которые сопровождаются навязчивыми страхами, опасениями и сомнениями. Следует отметить, что в широкой клинической практике нередко отмечается сочетание фобий с обсессиями, т. е. речь идет о различных вариантах обсессивно-фобичекого или фобически-обсессивного синдрома.
Клиническая картина невроза навязчивых состояний не исчерпывается лишь обсессивно-фобическими проявлениями. В ней всегда представлены и общеневротические (или, как их часто называют, неврастенические) симптомы, к числу которых относятся трудность концентрации внимания, утомляемость, нарушения сна, повышенная раздражительность и др.
При неврозе навязчивых состояний в форме невротической реакции речь идет о фобиях (чаще кардиофобиях и др.), в основе которых обычно лежит переживание страха смерти. В случае постепенного развития невроза (форма невротического развития) навязчивый симптомокомплекс более сложный, нередко наряду с фобиями имеются навязчивые мысли и действия. У таких больных часто развиваются ритуалы. В то время как при острых формах относительно большее значение приобретает ситуационный фактор, при формах невротического развития его роль выступает менее отчетливо; в то же время большее значение имеют особенности личности больного и условия их формирования.
По данным Л. И. Кругловой (1972), группы больных с навязчивыми состояниями политематического и монотематического содержания характеризовались по отношению ко всей выборке больных с затяжными формами неврозов (1733 человек) максимальными показателями хронизации. По всей этой группе экстенсивный показатель больных с давностью заболевания свыше 5 лет составил 65,8 %. О тяжести этих форм невроза говорят также показатели частоты их госпитализации в отделение неврозов: 45.9 % больных получили больничное лечение, в том числе 8,2 % — неоднократное.
Особенности болезни
Особенности течения невроза навязчивых состояний в отечественной литературе представлены, прежде всего, в работах Н. М. Асатиани. Она выделяет три типа его течения: первый — однократный приступ болезни, который может длиться неделями или годами; второй характеризуется рецидивами болезни, чередующимися с периодами полного здоровья; при третьем типе наблюдается непрерывное течение невроза с периодическим усилением симптоматики.
И. М. Асатиани указывает также на три стадии в течении этого невроза, отражающих тяжесть заболевания и имеющих значение для оценки поступательного и обратного развития клинической его картины. Первую стадию характеризуют навязчивые страхи, которые возникают лишь под непосредственным влиянием травмирующего раздражителя; во второй стадии навязчивые страхи возникают также в случаях одного лишь ожидания встречи с травмирующей ситуацией; для третьей стадии типично возникновение навязчивостей даже под влиянием одних лишь навязчивых представлений о возможной встрече с травмирующими обстоятельствами.
Отмечается также характерное изменение мер защиты, используемых больными для борьбы с навязчивостями. В начальном периоде это может быть только логическое самопереубеждение или мысленный уход от навязчивых страхов. В дальнейшем, при более тяжелом неврозе, больные стремятся избегать встреч с травмирующими моментами, вовлекают в свои защитные действия нередко и близких. Особенно тяжело протекает заболевание в тех случаях, когда начало невроза приходится на периоды детства, отрочества, юности, второй период зрелости и инволюции (36—65 лет). К признакам, указывающим на утяжеление невроза навязчивости, Н. М. Асатиани относит появление в картине заболевания навязчивых сомнений и навязчивостей по контрасту.
Н. К. Липгарт (1970) также указывает на две возможные формы борьбы больных неврозом навязчивости — активную и пассивную. При первой, которая встречается относительно реже и в самом начале заболевания, больной направляет все внимание и все свои силы на устранение навязчивого симптомокомплекса, делая все вопреки ему. При пассивной борьбе больной переключает внимание, предотвращает реализацию навязчивости или вырабатывает меры защиты — ритуалы.
Большой интерес представляют результаты катамнестических исследований больных неврозом навязчивых состояний, представленные в работе А. С. Чудина (1968). Он обследовал лиц в возрасте 55—82 лет при давности катамнеза от 10 до 56 лет. Невроз развивался остро либо подостро. В первом случае навязчивые явления сочетались с астеническими симптомами. В процессе развития заболевания у пациентов появлялись черты тревожности, мнительности, неуверенности в себе. На высоте болезни навязчивый страх сопровождался выраженными вегетативными компонентами. У части больных (при остром начале заболевания) наступило выздоровление; постепенно исчезали астения и аффективные нарушения. Однако страхи могли обостряться в случаях жизненных неудач и трудностей. В дальнейшем приступы становились реже и прекращались. У другой группы больных более стойко сохранялись черты тревожной мнительности, навязчивости повторялись, а структура их усложнялась, в части случаев появлялись навязчивые сомнения. Обратная динамика также наблюдалась в каждом приступе, но выздоровления не наступало. Иногда нарастающие навязчивые сомнения, неуверенность в правильности своих действий, тревожная мнительность резко усиливались и лишали больных возможности заниматься своими повседневными делами. В периоде инволюции обострения навязчивых страхов были особенно частыми. Фабула страха могла изменяться: вместо кардиофобии возникала канцерофобия, хотя частично сохранялся страх и прежнего содержания. Этим определялся, в частности, полиморфизм навязчивых явлений. Таким образом, у этих больных наблюдалось волнообразное течение невроза с периодическими, обычно психогенно обусловленными обострениями.
Характерным для невроза навязчивых состояний изменением личности является возникновение тревожно-мнительных черт, что объясняет сближение больных неврозом навязчивости с лицами, страдающими психастенией. Больные в той или иной мере становятся тревожными, мнительными, ипохондричными, склонными к депрессивным реакциям. Однако, как подчеркивают многие авторы, указанные изменения личности чаще всего носят динамичный характер и под влиянием психотерапии в случаях уменьшения навязчивых переживаний могут существенно
ослабевать или даже исчезать.
Проведение дифференциальной диагностики невроза навязчивых состояний с другими формами неврозов требует учета клинической картины этого заболевания, а также двух других критериев — особенностей личности и специфики патогенной ситуации.
Указанные критерии, составляющие суть позитивной диагностики неврозов, весьма существенны при отграничении невроза навязчивых состояний от других заболеваний, в клинической картине которых обсессивно-фобическая симптоматика может быть значительно выраженной (психопатии, циклотимия, неврозоподобная шизофрения, органические заболевания головного мозга и др.).
Ряд авторов описывают фобические расстройства при диэнцефальной патологии. Фобии у больных с неврозоподобной формой инфекционного диэнцефалита обычно обусловлены сопутствующей психогенией. Разумеется, это не относится к состоянию страха вообще, который нередко бывает при диэнцефалитах. Чаще всего наблюдается безотчетный неопределенный страх, возникающий во время диэнцефальных кризов.
Большие трудности нередко возникают при дифференциальной диагностике между неврозом навязчивых состояний и ранним периодом медленно развивающейся шизофрении. Больные вялотекущей шизофренией (неврозоподобной, псевдоневротической, латентной, мягкой и др.), как показывают эпидемиологические исследования, составляют значительную группу среди всех больных шизофренией.
По данным В. М. Воловика (1975), невротические и психопатоподобные проявления в начальном периоде вялотекущей шизофрении установлены у 72,8 % (из 287 больных, принятых на учет диспансерами Ленинграда), а среди 434 больных, обследованных лично автором, в начале заболевания указанные расстройства отмечены в 92,4 % случаев.
Продромальный период характеризовался астеническими, невротическими, психопатоподобными, аффективными нарушениями и нейровегетативными расстройствами, отражающими срыв наиболее общих механизмов компенсации и не заключающими в себе ничего специфического. Особенно трудными в дифференциально-диагностическом плане, по данным автора, были случаи малопрогредиентной вялотекущей шизофрении, когда на протяжении длительного времени в клинической картине не появлялись «сквозные» симптомы.
Опыт ученых
На основании многолетних наблюдений инициального периода шизофрении В. М. Воловик отмечает, что ни начало заболевания в связи с актуальной психогенией, ни возникновение стойких реакций при проведении психотерапии и под влиянием ситуационных моментов не могут использоваться в качестве критериев, дающих основание исключить шизофрению. Имеющиеся здесь трудности в значительной мере обусловлены патоморфозом психических заболеваний, возрастанием роли психологических факторов в патопластике, оформлении психопатологических расстройств в инициальном периоде процессуального заболевания, особенно при вялом его течении в силу большей сохранности личности.
На основании клинико-психопатологического и клинико-анамнестического исследования 115 больных с вялотекущей неврозоподобной шизофренией Ю. И. Полищук (1986, 1988) приходит к выводу, что альтернативная постановка вопроса — невроз или эндогенный процесс — является неверной. Анализ показал, что фобии, навязчивые и другие расстройства в этих случаях являются преимущественно психогенно обусловленными. Однако их развитие и атипичные нередко проявления опосредованы патологически измененной церебральной почвой в результате малопрогредиентного эндогенного процесса. Только такое понимание этой объективно сложной проблемы, отмечает автор, предполагает более перспективное сочетание в лечении данных контингентов больных психотерапии и психотропных средств.